Contoh FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB - Navigasi Berita a -->
Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Contoh FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB


Format FM-PI-01
Formulir  Permohonan Pengesahan Fotokopi Ijazah/STTB/SKP Ijazah




FORMULIR PERMOHONAN
PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB ATAU
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB PADA MADRASAH


1.       
Nomor Berkas
:
……………………………(Diisi Petugas)
2.       
Nama Pemohon
:
MUZZAMMIL
3.       
Tempat, Tanggal Lahir
:
NEGERI BESAR ,04 MEI 1973
4.       
Alamat
:
RT 003 /RW 003 Desa/Kelurahan Negeri Besar Kecamatan Negeri besar Kab.Way Kanan Prov. Lampung
5.       
Nomor KTP /SIM/Identitas Lain Pemohon
:
3175060405730030
6.       
Status Pemohon
:
Pemilik Ijazah
7.       
Nama Pemilik Ijazah
:
MUZZAMMIL
8.       
Tempat, Tanggal Lahir
:
NEGERI BESAR ,04 MEI 1973
9.       
Nama Orang Tua
:
ROMZI
10.   
Nomor Ijazah
:
MTs.h/3/PP.01.1/176/1989
11.   
Tahun Pelajaran
:
1986 Tahun - 1989 Tahun
12.   
Asal Mardrasah
:
Nurul Huda
13.   
Nomor Induk Siswa
:
60
14.   
Nomor Ujian
:
179
15.   
Program Studi/ Peminatan ( Khusus MA )
:

16.   
Tanggal Pernerbit Ijazah
:
10 JUNI 1989
17.   
Checklist Kelengkapan Persyaratan
:


a. Ijazah Asli
:
Tidak

b. Fotokopi Ijazah maksimal 10 lembar
:
Tidak

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
:
Ada

d. Surat Kuasa ( Jika Pemohon Bukan Pemilik Ijazah )
:
Ada

(Diisi oleh Petugas)
Status Berkas: Lengkap /Tidak Lengkap
Berkas diterima :……………..(……………)
Berkas rampung : ……………..(……………)
……………………………….
Pemohon.

……………………………….


close